Heeft u een klacht?

Heeft u een klacht?

Klacht indienen
U kunt een klacht indienen door gebruik te maken van het digitale klachtenformulier.

Gegevens van de melder

Geslacht

Man

Vrouw

Voorletters*

Tussenvoegsel

Achternaam*

E-mailadres*

Telefoon*

Geboortedatum*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Land

Klacht namens iemand anders

Dient u de klacht in namens iemand anders?

Nee

Wat is uw relatie tot de patiënt?*

Vul hieronder de gegevens van de patiënt in

Geslacht*

Man

Vrouw

Voorletters*

Tussenvoegsel

Achternaam*

E-mailadres*

Telefoon*

Geboortedatum*

Straat + huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Land

Beschrijving klacht

Datum van de gebeurtenis

Omschrijving van de klacht / het probleem

Uw melding heeft betrekking op

Wat is volgens u de oorzaak?

Beschrijf de oorzaak van de klacht / het probleem

Had het voorval voorkomen kunnen worden?

Nee

Heeft u aanbevelingen om in de toekomst een dergelijk voorval te voorkomen?

Geeft patiënt of vertegenwoordiger toestemming om het dossier in te zien?*

Inzage is nodig zodat de klachtenfunctionaris uw klacht zorgvuldig kan behandelen

Nee

CAPTCHA

Klachtenformulier

Gegevens van de melder

Klacht namens iemand anders

Beschrijving klacht